Identification

Nom : *

Adresse : *

Ville : *

Province : *

Code postal : *

Téléphone : *

Téléphone au travail ou cellulaire : *

Courriel : *

Situation actuelle

Votre âge : *  Moins de 18 ans Entre 18-29 ans Entre 30-44 ans Entre 45-65 ans Plus de 65 ans

Type d'habitation : *  Maison en ville Ferme Condominium Appartement Autre

Si vous êtes locataires, les animaux domestiques sont-ils permis dans votre bail ? *  Oui Non

Avez-vous accès à une cour clôturée ? *  Oui Non

Depuis combien de temps demeurez-vous à cette adresse ? *

Prévoyez-vous déménager d'ici 6 mois ? *  Oui Non

Combien de personnes habitent avec vous ? *

Est-ce que toutes les personnes vivant avec vous sont au courant de l'adoption de cet animal ? *  Oui Non

Y a-t-il des enfants de moins de 18 ans à la maison ? *  Oui Non

Si oui, combien d'enfants ?

Et quel âge ?

Y a-t-il quelqu'un qui souffre d'allergie ou d'asthme au foyer ? *  Oui Non

Si oui, à quoi ?

Est-ce votre première visite à notre refuge ? *  Oui Non

Avez-vous déjà adopté un ou plusieurs animaux à notre refuge ? *  Oui Non

Combien d'animaux avez-vous eu durant les cinq dernières années ? *

Y a-t-il quelqu'un à la maison durant la journée ? *  Oui Non

Si vous avez des animaux à la maison, veuillez remplir ceci :

Nom de votre vétérinaire :

Nombre de chiens :

Âge :

Stérilisé :

Date du dernier vaccin :

Nombre de chats :

Âge :

Stérilisé :

Date du dernier vaccin :

Autre :

Âge :

Stérilisé :

Date du dernier vaccin :

Adoptez-vous cet animal pour : *  Vous même Quelqu'un d'autre Un autre animal Accouplement Chasse Protection Gardien d'immeuble Autres raisons

Autres raisons :

Prévoyez-vous faire stériliser cet animal ? *  Oui Non

Où prévoyez-vous garder votre animal ? (A l'extérieur) *  Attaché Libre dans une cour clôturée Sur le balcon Enclos

Où prévoyez-vous garder votre animal ? (A l'intérieur) *  Attaché Dans une pièce Libre En cage Sous-sol Garage

Combien d'heure sera t-il seul ? *

Où votre animal dormira-t-il la nuit ? *  A l'extérieur Dans un pièce Dans la maison Dans une chambre Dans une cage Dans le garage

Quel type de nourriture comptez-vous donner à votre animal ? *

Comptez-vous faire dresser votre animal ? *  Oui Non

Pour : *  Obéissance La garde L'attaque

De quelle manière comptez-vous faire dresser votre animal ? *  Moi-même Avec des livres École de dressage

Où l'animal fera-t-il son exercice ? *  Parc Cour clôturée Promenade en laisse Autre

Qu'est-ce qui vous a décidé à venir adopter un animal à la SPCA ? *

Race de l'animal : *